Llevamos muchos años alimentando a Saturno. Alimentando la fragmentación asistencial, la intensidad diagnóstica y terapéutica, las cascadas iatrogénicas tras hallazgos irrelevantes de imagen y laboratorio, etc. Todo ello sin un contrapeso suficiente de la función integradora y de abogacía del paciente, incluida la prevención cuaternaria, que significa la atención primaria.
La medicina de excesos con su sobrediagnóstico y sobretratamiento intoxica cada vez más nuestra sanidad pública, pero el efecto antídoto que proporciona una atención primaria más invisible, impotente y despreciada por la ineptocracia político-gestora que nunca, es cada vez menor. El tóxico se vuelve resistente al antídoto y las urgencias hospitalarias son "la otra" atención primaria, auténtico eje del sistema, mientras la "verdadera" agoniza en atronador silencio. El disparate se agranda y Saturno, esplendoroso, nos devora.
En los países desarrollados se ha demostrado que a mayor densidad de especialistas mayor mortalidad de la población. Y al contrario, a mayor densidad de médicos generalistas menor mortalidad (aquí). Lo mostró Barbara Starfield en 2005 (aquí, aquí). Un trabajo canadiense más reciente también lo muestra (aquí). En España caminamos desde hace tiempo en sentido contrario y la crisis, con su mayor recorte en personal de atención primaria que de especializada (aquí), ha exacerbado la tendencia. La sanidad pública presenta ya un claro TDAH: un Trastorno por Déficit de Atención (Primaria) con Hiperactividad (Hospitalaria).
Las fuentes de datos han sido las siguientes. El Sistema de Información de Atención Primaria (SIAP) (aquí) para el número de médicos de familia de EAP y el número de consultas a los mimos. Para el número de consultas a las urgencias hospitalarias, a las consultas de atención especializada, el número de médicos de urgencias hospitalarias y médicos de atención especializada (no incluye MIR en ninguno de los casos), la Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado (ESCRI) (para el periodo 2004-2009) (aquí) y la Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada (para el periodo 2010-2016) (aquí). Los datos de población proceden del INE (aquí).
Resultados
Evolución del número de médicos
El gasto sanitario público tocó fondo durante los recortes en 2013. En 2014 ya creció en términos nominales respecto de 2013. Y en ese contexto empieza a aumentar en 2014 el número de médicos de atención especializada. Sin embargo, la situación de los médicos de familia de los centros de salud empeora en 2014 pues su número se reduce respecto de 2013 y esta reducción se mantiene hasta 2016. El número de Pediatras de los centros de salud se mantiene prácticamente constante desde 2011 hasta 2016. El número de médicos de urgencias hospitalarias sigue su meteórica ascensión iniciada en 2007 y sobre la que no han hecho mella en ningún momento los recortes de la crisis. Es decir, en plena recuperación económica y del gasto sanitario público se están amortizando plazas de cupos de médicos de familia en los centros de salud. Respecto de 2004, el número de médicos de atención especializada crece el doble o más que lo hace el número de médicos de familia y de pediatras de los centros de salud. El número de médicos de urgencias hospitalarias crece 6,1 veces más que el de médicos de familia y 5,3 veces más que el de pediatras de los centros de salud. Es preciso aclarar que el número de médicos de urgencias hospitalarias está incluido dentro del número de médicos de atención especializada y que ninguno de los dos grupos incluye a los médicos internos residentes.
Evolución del número de consultas
Respecto de 2007, el número de consultas a los médicos de familia en 2016 aumenta un 2%, el número de urgencias hospitalarias atendidas aumenta un 7% y el número total de consultas a los médicos de atención especializada aumenta un 18%. Pero lo llamativo es que mientras que el número de primeras consultas a los médicos especialistas aumenta un 10%, el de sucesivas consultas (aquellas que se generan los especialistas a sí mismos) aumentan un 22%. Y especialmente llama la atención lo ocurrido en 2016 respecto de 2015: el número de primeras consultas se reduce mientras aumenta el de sucesivas. Todo ello ocurre al tiempo que la población aumenta un 4%.
Comentario
La ineptocracia política desconoce que mucha de la "demanda" en el sistema es oferta-dependiente. A más médicos en las urgencias hospitalarias más "demanda" tendrán estos servicios. Y a más médicos en especializada más consultas sucesivas habrá y más "purgatorio" (aquí), con pacientes dóciles y cumplidores ávidos de controles y recontroles que "okupan" la agenda de especializada alimentando la Ley de Cuidados Inversos del difunto Tudor Hart (aquí).
Si en los servicios de urgencias hospitalarias se "derivan" cada vez más pacientes a las consultas de los especialistas, como a muchos nos da la impresión, se construye "la otra" atención primaria que se fortalece con más personal y, por tanto, con mayor capacidad de derivar (aquí). Se cierra así un círculo diabólico que se retroalimenta en bucle. El hospital genera su propia "atención primaria" interior proveedora de pacientes. Mientras tanto, la atención primaria "oficial" se debilita cada vez más. Un sinsentido, una locura, que ya estamos pagando muy caro.
La ineptitud de la aristocracia político-gestora
La ineptocracia político-gestora es causa directa de este diseño tan inflacionista que aviva la medicina de excesos y la hiperactividad. Se fomenta el desarrollo (y por tanto, el uso) del hospital, de su organización por especialidades (ni tan siquiera por enfermedades) y de sus servicios de urgencias. También, el de "estrategias de crónicos" que decididamente pivotan sobre los hospitales sin atender a la evidencia científica que muestra que la mejor "estrategia de crónicos" se llama atención primaria (aquí) y sin entender que no siempre lo de fuera es necesariamente mejor que lo nuestro (aquí). La aristocracia político-gestora obvia cosas tan básicas como que la mejor salvaguarda de la equidad, la eficacia y la eficiencia (no el ahorro por el recorte) del sistema, y de una práctica clínica sensata centrada en las personas y no en sus enfermedades, se consigue con una atención primaria fuerte (aquí) y para todos (aquí). Nuestra atención primaria es cada vez más débil y menos usada por las clases medias (los seguros médicos privados viven sus mejores años) y Saturno, con su TDAH, ya nos devora. ¿Quién prescribe metilfenidato a Saturno? ¿Quién ilustra a la aristocracia político-gestora que ha gobernado la sanidad en las dos últimas décadas? ¿Es que no hay nadie con dos dedos de frente que se digne a ayudar a estos pobres aristócratas?
Estrategia para la renovación de la #atenciónprimaria de @saludand: 4 minutos para el paciente, 70 pacientes para el médico.#PrimariaPrimero pic.twitter.com/42gqRKe0kG— Bastayamalaga (@Bastayamalaga2) 21 de septiembre de 2018
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