El Tribunal Superior de Justicia de Madrid condenó al Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) a indemnizar con 125.000 euros a la familia de un hombre de 77 años que falleció en 2007 como consecuencia de un brote infeccioso en la UCI del Hospital Doce de Octubre.
Así lo determinó una sentencia del TSJM ante la denuncia presentada por la familia de L. A. R., de 77 años, caso que ha sido tramitado por los servicios jurídicos de El Defensor del Paciente.
De acuerdo con el fallo del Tribunal, el Doce de Octubre no adoptó "las mínimas medidas de control y prevención del brote infeccioso por Acinetobacter" que, según El Defensor del Paciente, afectó a 252 pacientes y ocasionó el fallecimiento de, al menos, 18 de ellos, entre ellos L. A. R., de 77 años.
L. A. R. ingresó en el Hospital el día 1 de Mayo de 2007 para someterse a una operación de cirugía cardíaca que, según informaron, fue un éxito.
Las hermanas Ángel, cuyo padre murió tras ser operado en la UCI e infectado por la bacteria. / CARLOS ROSILLO (EL PAÍS)
Tras la intervención, el paciente fue derivado a la Unidad de Postoperatorio de Cirugía Cardiaca (UCI cardiaca), donde se produjo la infección.
Así, los síntomas infecciosos comenzaron a desarrollarse desde el segundo día de ingreso en UCI, con fiebre y malestar general, y al tercer día ya presentaba broncorrea purulenta e infiltrado bilateral, que evolucionaron hacia una neumonía.
La facilidad de la bacteria acinetobacter para colonizar y sobrevivir en cualquier superficie es una de sus principales características. Las almohadas, pequeños botes y demás material apilado y desordenado sobre espacios difíciles de limpiar facilitan su expansión. Estas fotos fueron tomadas en la UCI del 12 de Octubre a finales de 2006.
Otros pacientes ingresados tenían síntomas de empeoramiento similares a los de L. A. R., y el 14 de mayo de 2007 se identificó la bacteria responsable: 'Acinetobacter Baumanni', entre otras.
Según El Defensor del Paciente, durante la estancia en la UCI de L. A. R. sus familiares "se percataron de múltiples deficiencias en las medidas de asepsia, falta de medios y descontrol generalizado por una clamorosa falta de medios".
Finalmente, el hombre murió el 26 de mayo de 2007 a consecuencia del brote, según la sentencia, que dice que durante la convalecencia de L. A. R. se produjeron "escritos de quejas del personal sanitario y representaciones sindicales que dejaron constancia de su preocupación por la existencia de un brote por Acinetobacter y reclamando medidas de asepsia que nunca se adoptaron", como falta de personal o de material necesario para cubrir necesidades higiénicas.
"La existencia de un brote mal controlado aparece dotada de verosimilitud ante las quejas reiteradas y documentadas por falta de medios materiales y personales", sostiene el fallo.
Limpiarse constantemente las manos es una medida clave para el personal de la UCI a fin de frenar un brote. Si la bacteria llega al grifo y el personal debe girar la llave, se recontaminará constantemente. Un grifo activable con el pie solventa el problema.
Carmen Flores, presidenta de la Asociación del Defensor del Paciente, explicó en un comunicado que se trata de la primera sentencia que condena al SERMAS por este brote infeccioso en el Doce de Octubre, que según señala se originó en 2006, y hasta 2008 afectó a más de 250 pacientes, de los cuales fallecieron 18.
Flores subraya que durante ese periodo hubo muchas quejas del personal por la falta de medios y de medidas de asepsia para que se propagara el brote, "pero estas quejas fueron desoídas durante 20 meses".
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